FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU MADIN DARUL ULUM BANYUANYAR

Kelas Tujuan *

Jurusan *

Angkatan

DATA PRIBADI

Nama *

JK *

NIK *

No KK *

NISN *

Tmp Lahir *

Tgl Lahir *

Alamat *

Kode POS

Provinsi *

Kabupaten *

Kecamatan *

Desa *

Nomor HP *

E-mail

Status Anak *

Jumlah Saudara *

Anak Ke *

Kewarganegaraan *

Foto *

Cari Foto

Foto harus JPG dan ukuran file maksimal 1 Mb

DATA SEKOLAH ASAL

Nama Sekolah *

Alamat Sekolah *

NPSN *

No Peserta UN *

No Seri Ijazah *

Tahun Lulus

DATA AYAH KANDUNG

Nama Ayah *

NIK Ayah *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Alamat Ayah *

Kode Pos

Pendidikan

No Handphone*

Penghasilan

Pekerjaan

DATA IBU KANDUNG

Nama Ibu *

NIK Ibu *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Alamat Ibu *

Kode Pos

Pendidikan

No Handphone

Penghasilan

Pekerjaan

DATA WALI

Nama Wali *

NIK Wali *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Alamat Wali *

Kode Pos

Pendidikan

No Handphone

Penghasilan

Pekerjaan

PERNYATAAN DAN KEAMANAN

Pernyataan *

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa isian data dalam formulir ini adalah benar. Apabila ternyata data tersebut tidak benar / palsu, maka saya bersedia menerima sanksi berupa Pembatalan sebagai Calon Siswa PP DARUL ULUM BANYUANYAR